| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 （一寸近期） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生源地 | 身份证号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 运动等级 | 专业段位业余段位 | 最高段位获得时间 | 其他特长 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 所在学校 | 省(市) 学校 | 邮编 | 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 职业棋手注册单位 | 邮编 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系住址 （重要） |
邮编 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 围棋竞赛获奖情况（近两年具代表性成绩） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 比 赛 名 称 | 时 间 | 地 点 | 成 绩 | 等 级 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学习成绩 | 语文 | 数学 | 外语 | 物理 | 化学 | 政治 | 历史 | 地理 | 生物 | 年级名次 | 考 生 科 类 文 理 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 高一 | 上 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高二 | 上 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高三 | 上 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中学负责人或教练意见 | 单位盖章： 负责人签名： 日期： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||