沈阳师范大学2011年运动训练、民族传统体育专业体格检查表
|
身份证号 |
|
县（市、区） |
免冠照片 （一寸）(体检机构体检专用章) | |||||||||||||||||||||||||
|
姓 名 |
|
性别 |
|
考生号 |
| |||||||||||||||||||||||
|
既往病史（此栏由学生如实填写） |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
如有则在上栏填写既往病史名称，如"慢性肾炎"、"哮喘"等，不能只填写"有"，如无则在上栏填写“无”。 | ||||||||||||||||||||||||||||
|
眼科 |
裸眼视力 |
|
矫正视力 |
|
检查者： | |||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
色觉检查 |
单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别 2、不能识别）
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||||
|
眼病 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
内科 |
血压 |
|
检查者： | |||||||||||||||||||||||||
|
发育情况 |
|
心脏及血管 |
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||
|
呼吸系统 |
|
神经系统 |
| |||||||||||||||||||||||||
|
腹部器官 |
肝 |
性质 （1、正常 2、其他） |
脾 |
性质 （1、正常 2、其他） | ||||||||||||||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
外科 |
身高 |
|
体重 |
|
检查者： | |||||||||||||||||||||||
|
皮肤 |
|
面部 |
|
颈部 |
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||
|
脊柱 |
|
四肢 |
|
关节 |
| |||||||||||||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
|
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||
|
耳鼻咽喉 |
|
其他 |
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||
|
牙齿 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
胸部透视 |
|
其他 |
|
检查者： | ||||||||||||||||||||||||
|
肝功能 检 查 |
|
|
检查者： | |||||||||||||||||||||||||
|
其他 |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
主检医师签名： |
(体检机构体检专用章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。