天津理工大学2013年听障学生单独考试体检表
考生户口所在省（市）： 市（区、县）： 报名号：
|
姓名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
出生年月 |
|
免 冠 照 片 | ||||||||||||||||
|
毕业学校 |
|
毕业时间 |
| |||||||||||||||||||||
|
既往病史 （如实填写） |
| |||||||||||||||||||||||
|
|
（以上由考生填写） | |||||||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
眼 |
裸眼 视力 |
左 |
矫正 视力 |
|
医师意见 签字 | ||||||||||||||||||
|
右 |
| |||||||||||||||||||||||
|
其它 眼疾 |
|
色觉 检查 |
| |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
| ||||||||||||||||||||
|
右 米 |
| |||||||||||||||||||||||
|
鼻 |
嗅觉 |
|
咽喉 |
| ||||||||||||||||||||
|
口腔 |
唇腭 |
|
齿 |
|
口吃 |
| ||||||||||||||||||
|
其它 |
| |||||||||||||||||||||||
|
外 科 |
身高 厘米 |
体重 千克 |
医师意见 签字 | |||||||||||||||||||||
|
皮肤 |
|
四肢 |
| |||||||||||||||||||||
|
脊柱 |
|
颈部 |
| |||||||||||||||||||||
|
关节 |
|
面部 |
| |||||||||||||||||||||
|
其它 |
| |||||||||||||||||||||||
天津理工大学聋人工学院制表
体检日期： 年 月 日
|
内 科 |
血压： / Kpa （ 毫米汞柱） |
医师意见 签字 | |
|
心律： / 次/分 | |||
|
发育及营养状况： | |||
|
神经及精神疾病： | |||
|
心脏及血管疾病： | |||
|
腹部疾病： 肝： 脾： | |||
|
胸部放射线 检 察 |
医师签字 | ||
|
化 验 检 察 （附化验单） |
血 尿 肝功 | ||
|
其 他 检 察 |
医师签字 | ||
|
体 检 结 论 |
负责医师签字 单位盖章 | ||
|
复 审 意 见 |
复审单位盖章 | ||
|
备 注 |
| ||
注：1、“既往病史”一栏必须如实填写。
2、检查结果必须真实，入学复查发现隐瞒疾病者将取消入学资格。
3、本表复印有效