武汉实验外国语学校小学部一年级新生报名健康卡
武汉实验外国语学校小学部是一所全日制寄宿学校，由于寄宿制学校管理的特殊性，请您报名前务必阅读以下条款并在同意后签字。
1、请学生家长在“健康档案”中如实填写学生过往手术史、住院史及过敏药物。
2、学生患下列疾病不宜报名：心脏病、梦游症、哮喘、蛋白质过敏及各类传染性疾病等。
3、家长不实填写造成的后果由家长自行承担。
健康小卡片
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学生姓名 |
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请逐项填写有无下列疾病 | ||||
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心脏病 |
有 |
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无 |
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哮 喘 |
有 |
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无 |
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蛋白质过敏 |
有 |
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无 |
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梦游症 |
有 |
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无 |
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癫 痫 |
有 |
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无 |
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药物过敏 |
有 |
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无 |
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慢性疾病 |
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手术史 |
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其它疾病 |
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监护人签字：