江苏省高等教育自学考试“专接本”
申请表
申请学校（盖章）：
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专科学校自然信息 | |||||||||||||||||
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分管校长 |
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联系方式 |
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职能部门 |
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部门负责人 |
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地址及邮编： | |||||||||||||||||
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职能部门分管人员情况 | |||||||||||||||||
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姓名 |
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学历 |
职称 |
职务 |
办公电话 |
手机 |
电子邮箱 | |||||||||
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衔接本科专业一 |
代号： |
名称： | |||||||||||||||
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衔接专业情况 |
专业名称 |
在校生人数 |
衔接人数 |
师资结构 |
住宿等设施共享情况 | ||||||||||||
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教学管理负责人 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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教务员 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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衔接本科专业二 |
代号： |
名称： | |||||||||||||||
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衔接专业情况 |
专业名称 |
在校生人数 |
衔接人数 |
师资结构 |
住宿等设施共享情况 | ||||||||||||
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教学管理负责人 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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教务员 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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衔接本科专业三 |
代号： |
名称： | |||||||||||||||
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衔接专业情况 |
专业名称 |
在校生人数 |
衔接人数 |
师资结构 |
住宿等设施共享情况 | ||||||||||||
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教学管理负责人 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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教务员 |
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联系方式： | |||||||||||||||
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备注： | |||||||||||||||||
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主考学校意见 |
盖章： | ||||||||||||||||
说明： 1、“住宿等设施情况”一栏，需如实填写参加“专接本”的学生学制期限内，特别是专科毕业后学制期限内,是否能够共享教室、实验室、图书馆、文体场所、餐厅、宿舍等学校资源。
2、如需要的行数超过给定的行数，可自行添加。
3、本表后另附专科学校衔接师资情况表和专科学校专科专业教学计划，每个专业一份，本表和所附材料均需加盖公 章。
4、本表一式三份，江苏省教育考试院、主考学校、专科学校各一份。