附件4
湖南省 2016 年成人高等学校招生免试生资格审核登记表
市（州）： 县（市、区）： 考生号：
姓 名 身份证号
工作单位
（住址） 考生联系
电话
免试证件
名 称 发证时间 年 月
毕业学校 学历层次
及专 业
毕业证书
编 号 毕业时间 年 月
报考类别(在符合项"□"处打"√") 高中起点升专科□ 高中起点升本科□ 专科起点升本科□
报考学校
代码名称 报考专业
代码名称
本人郑重承诺：
报名时所交申请免试入学资格证明材料和原学历证书（报专升本考生必须提供）真实、准确。如有虚假信息或作假行为，本人承担由此产生的一切后果。
考生签名： 月 日
初 审 意 见
市州教育考试院
审核人签名： 月 日
复 审 意 见
省 教 育 厅
审核人签名： 月 日
备注：1.有关免试证件复印件、报考专升本考生毕业证书复印件粘贴在此表背面。
2.此表由市州在报名结束后 10 日内送交省教育考试院。