2017年贵州省普通高考本科定向免费医学生报考资格审查表
市（州） 县（市、区、特区）
考
生
填
写 姓 名 性 别 民 族 报名号
身份证号码 学籍号 联系电话
户籍详细地址
诚
信
承
诺
书 我已认真阅读并了解《省卫生和计划生育委员会 贵州省教育厅 贵州省人力资源和社会保障厅 贵州 省中医药管理局 关于做好2017 年本科层次农村订单定向免费医学生招生录取工作的通知》（黔卫计函〔2017〕77号）文件，我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。
考生签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
考生户籍 考生户籍所在地： 市(州) 县（市、区、特区） 乡（镇、街道）
户籍登记日期： 年 月 日
父(母)户籍 父(母)户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道）
户籍登记日期： 年 月 日
考生
就
读
学校
填写 高一就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
高二就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
高三就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
责
任
承
诺 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。
审查人签字： （公章） 年 月 日
县级教
育行政
管理部
门填写 考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月
高中毕业。
学籍号（毕业证书号）：
审查人签字： （公章） 年 月 日
户籍所在地派出所 县(市、区、特区)招生办 市（州）招生办 省级招生监察办
审查意见：
审查人签字：
（公章）
年 月 日 审查意见：
审查人签字：
（公章）
年 月 日 审查意见：
审查人签字：
（公章）
年 月 日 审查意见：
审查人签字：
（公章）
年 月 日
备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章；
2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的，可到户籍所在地派出所查询是否为2015年6月1（不含本数）前，省公安机关登记的农业户口；
3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页；
4、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。