附件2
江西省2017年农村订单定向医学生报考资格初审表
县（区）： 报考科类： 考生号：
姓名 性别 毕业学校
考生户籍
详细地址 江西省 市 县 镇（乡、街道） 村（居委会）
户籍迁入时间： 年 月 日
父亲或母亲或法定监护人户籍情况 称谓 姓名 户籍详细地址
江西省 市 县（区） 镇
（乡、街道） 村（居委会）
江西省 市 县（区） 镇
（乡、街道） 村（居委会）
我已知晓农村订单定向医学生报考条件。
本人承诺以上所填写的内容和提供的材料真实、准确，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。
考生签名： 2017年 月 日
以上部分由考生本人填写，请勿涂改。可打印，但签名须手书。
县级
招办
初审
意见
经核对 考生递交的户口簿等材料，考生及父亲或母亲或法定监护人为农村户籍（农村户籍认定按照“关于做好全省2017年普通高考专项计划招生工作的通知（赣招委字〔2017〕12号）”文件执行），考生本人具有当地连续3年以上户籍。
（附考生户口簿或相关证明材料复印件）
审核人签字： 单位盖章：
2017年 月 日
注：1.对不符合相应报考条件的不予盖章并及时反馈考生。
2.此件留存县（区）招考办，备查。
