随迁
子女
信息
姓 名
性别
出生年月日
随迁子女本人
一寸免冠近照
身份证号
户籍省份
毕业学校
随迁
子女
父母
信息
父亲/母亲姓名
居住证发证机关
身份证号
详细住址
工作/服务处所
基本养老保险
收缴机关
县（区）教育
行政
部门
审查
意见
该随迁子女： ，高级中等教育阶段学籍号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□，截至 年（高考当年），高级中等教育阶段在陕连续学籍满3年。
审查人：
（盖章）
年 月 日
县（区）公安
部门
审查
意见
该随迁子女父亲/母亲： ，截至 年（高考当年）8月31日，持陕西省居住证3年以上。
审查人：
（盖章）
年 月 日
市县
养老保险经办
机构
审查
意见
该随迁子女父亲/母亲： ，截至 年（高考当年）8月31日，在陕缴纳职工基本养老保险3年以上（含3年）。
审查人：
（盖章）
年 月 日
县（区）招办审查意见
（盖章）
年 月 日
注：本表由县（区）招办汇总后报所属市（区）招办备案，市（区）招办负责将辖区内随迁子女考生登记造册，并会同同级教育行政部门、公安部门、人力资源和社会保障部门进行资格复审。