附件2
四川省普通高校招生地方专项计划和高校专项计划考生报考资格申报表
市（州）： 县（市、区）： .
考生号 身份证号
考生姓名 性 别 出生日期
考生户籍 是否在报名所在县（填写“是”或“否”）
是否具有当地连续3年以上户籍（自2014年9月1日起户籍是否连续）（填写“是”或“否”）
户籍地址
是否农村户籍（填写“是”或“否”）
考生学籍 是否具有本县高中连续3年学籍并实际就读（填写“是”或“否”）
是否具有我省其他实施区域高中连续3年学籍并实际就读（如是，请填写县市区及中学全称）
考生父亲或母亲或法定监护人户籍 是否在我省地方专项计划和高校专项计划实施区域（如是，请填写户籍所在县市区）
是否农村户籍（填写“是”或“否”）
本人承诺：1.以上填写的内容真实、准确，提供的材料真实有效，如有信息不实或填写错误，所产生的一切后果由本人自负;2.我自愿申报我省地方专项计划和高校专项计划，并接受资格审查。
考生签字： 考生父亲或母亲或法定监护人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：1、我省2016年地方专项计划、高校专项计划的实施区域为我省民族地区、集中连片特殊困难地区和革命老区、艰苦边远地区（共119个县、市、区），申报考生须具备的条件为：本人符合2016年普通高考报名条件、本人及其父亲或母亲或法定监护人户籍地须在实施区域的农村，本人须具有当地连续3年以上户籍和当地高中连续3年学籍并实际就读、符合当年统一高考报名条件。
2、申报高校专项计划的考生还须按教育部2017年专项计划文件规定的时间登录教育部阳光高考平台填写并提交高校专项计划报名申请。
3、请有关县（市、区）按2016年我省地方专项计划和高校专项计划规定条件对考生报考资格进行审查，2017年的相关政策如有变化，以新的文件规定为准。