湖北省黄冈中学海军航空实验班学员报名表
姓名 性别 民族 一寸
免冠
照片
出生年月 国家学籍号
政治面貌 联系方式
父亲姓名 工作单位
政治面貌 联系方式
母亲姓名 工作单位
政治面貌 联系方式
家庭住址
班主任姓名及联系电话
报考态度 一、本人有无违法、违纪行为（ ）
二、家庭成员有无违法行为（ ）
三、本人是否自愿报考（ ）
四、父母（监护人）是否支持（ ）
五、其他需要说明的重大问题：
本人签字： 家长签字： 年 月 日
学校
意见
学校（盖章）
年 月 日
县（市、区）
教育局
意见
县（市、区）教育局中招办（盖章）
年 月 日