湘潭市2017年秋季普通高中学校直升生志愿填报表
姓 名 性 别 学籍号
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学年 政治 语文 数学 外语 物理 化学 历史 地理 生物 总分
初一
初二
初三
初中三年所获得的奖励
志愿填报直升的学校
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家长（签名）：
年 月 日
班主任
意见
班主任（签名）：
年 月 日
学校审查
校长（签名）： 学校（盖章）
年 月 日
