考生号： 年 月 日
姓 名 曾 用 名 民 族 性别
身份证号 籍 贯
学籍
栏 高中或中职毕业证编号（往届生填写） 发证单位
何时在何地、何校参加学考（会考）
应往届类别 学籍辅号（学考号）
学籍学校 学籍学校所在县（区）
实际就读学校 实际就读学校所在县（区）
学籍变动说明
户籍民族
栏 户 号 户 别
户口登记机关 登记时间
户籍所在县（区） 户籍地址
父亲姓名 民族 籍贯 户 别
身份证号
现户口所在地
母亲姓名 民族 籍贯 户别
身份证号
现户口所在地
户籍变动说明
以 上 内 容 由 考 生 本 人 填 写
考
生
承
诺 1.已知晓国家对高考报名弄虚作假的处理规定：“通过伪造证件、证明、档案及其他材料获得报考资格的，其高考各阶段、各科成绩无效，并按照有关规定处理相关责任人。”
2.我对高考报名时所填写的各类表格内容及提供的证明资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿意承担一切后果。
考生签字： 监护人（父或母）：
年 月 日 年 月 日
学
籍
审
核 学
籍
学
校
意
见
该同学于 年 月起至 年 月在我校注册高中学籍。特此证明。
班主任签字： 校长签字： 盖 章：
年 月 日
实
际
就
读
学
校
意
见
该同学于 年 月起至 年 月在我校实际就读。特此证明。
班主任签字： 校长签字： 盖 章：
年 月 日
学
籍
部
门
意
见
审核人签字： 盖 章：
年 月 日
户籍审核 派
出
所
意
见
审核人签字： 盖 章：
年 月 日