附件1
市（州）： 县（市、区）：
考生号 身份证号
考生姓名 性 别 出生日期
考生户籍 是否在报名所在县（填写“是”或“否”）
是否具有当地连续3年以上户籍
（自2014年9月1日起连续不间断，填写“是”或“否”）
户籍地址
考生学籍 是否具有本县高中连续3年学籍并实际就读（填写“是”或“否”）
是否具有我省其他实施区域高中连续3年学籍并实际就读（如是，请填写县市区及中学全称）
考生父亲或
母亲或法定
监护人户籍 是否在考生户籍所在县
（填写“是”或“否”）
是否在我省其他实施区域
（如是，请填写户籍所在市州及县市区）
本人承诺：1.以上填写的内容真实、准确，提供的材料真实有效，如有信息不实或填写错误，所产生的一切后果由本人自负;2我自愿申报我省国家专项计划，并接受资格审查。
考生签字： 考生父亲或母亲或法定监护人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：1. 我省2016年国家专项计划的实施区域为我省集中连片特殊困难县和国家级扶贫开发重点县（共68个县、市、区），申报考生须具备的条件为：本人符合2016年普通高考报名条件、具有我省实施区域当地连续3年以上户籍和当地高中连续3年学籍并实际就读、其父亲或母亲或法定监护人具有当地户籍。
2. 请有关县（市、区）按2016年我省国家专项计划规定条件对考生报考资格进行审查，2017年的相关政策如有变化，以新的文件规定为准。