市县（区）： 市 县（区） 学校： （盖章）
学籍号： 身份证号：
1.基本信息、自我陈述和推荐意见
姓名 性别 出生年月 （学生照片）
籍贯 民族 政治面貌
身体健康状况 家庭住址
邮编 联系电话
你最感兴趣的职业/行业/专业（１－３项） １ ２ ３
自我陈述（通过列举典型事例等方式，介绍你的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过800字。）
教师简要评语（主要由教师根据学生一贯表现和个性特长做出，重点介绍学生的发展潜能和个性特点，字数不超过200字。）
说明：
1.学生每个学期需记录典型事例，由高中学校公示后统一组织录入信息管理系统。高中毕业前，学生结合每学期录入的典型事例撰写“自我介绍”。
2.“自我介绍”可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号”、“校级及以上奖励或证书”、“运动、艺术实践经历与水平”、“参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。
3.教师简要评语须经学校审核和学生本人认可。
2.思想品德
志愿服务/公益劳动
次数 累计时间
（小时） 达标情况 获得表彰次数
□达标
□不达标 国际级_次 国家级_次
省级_次 市级_次
县（市、区）级____次
校级____次
军事训练 等级:□合格□不合格 被评为优秀营员:□是□否
参加国防、民防相关项目 累计时间:
____小时 主办单位:
组织机构:
党团活动 起讫时间 级别 角色 组织机构
□省□市
□县（市、区）
□学校 □参与者
□主持者
□策划者
学校特色活动 起讫时间 主题 教师评价 实证材料
□优秀□合格
先进个人荣誉称号 获奖年份 级别 评选单位
□省□市
□县（市、区）
□学校
违纪违规 处罚类别 处罚时间
是否有犯罪记录 □是 □否
说明：
1.对受学校处分，到高三最后一个学期仍未解除的，或在高三最后一个学期受到学校处分的，记录在“违纪违规”栏目；
2.对在校期间因违法犯罪被司法机关判处刑罚收监执行而学籍仍保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填“是”。
3.学业水平
科 目 平时成绩 学业水平考试成绩
高一 高二 高三
上学期 下学期 上学期 下学期 上学期
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
体育与健康
艺术
选修课程
高一 高二 高三
科目 总学时 科目 总学时 科目 总学时
续表
获得县（区）级及以上学科竞赛奖励或证书
奖项 级别 获奖时间 颁奖单位
□国际 □国家
□省 □市
□县（市、区）
□国际 □国家
□省 □市
□县（市、区）
□国际 □国家
□省 □市
□县（市、区）
说明：
1.平时成绩按平时作业占30%、期中考试占30%、期末考试占40%折算；
2.选修课程包括国际课程，与大学合作开设的课程，相关社会机构开设的课程或学校与社会机构合作开设的课程。
4.身心健康
《国家学生体质健康标准》测试综合得分 《国家学生体质健康标准》各维度发展趋势图
高一
高二
高三
运动经历与水平
参加体育比赛项目 级别 主办单位 时间 名次或等第
□国际□国家□省□市□县（市、区）□学校
□国际□国家□省□市□县（市、区）□学校
体育特长项目 等级 获得时间 颁证单位
学校特色体育活动经历与水平
活动项目 起讫时间 典型作品 教师评价
□优秀□合格
5.艺术素养
艺术实践经历与水平
参加艺术活动项目 级别 主办单位 时间 名次或等第
□国际 □国家□省 □市
□县（市、区）□学校
□国际 □国家
□省 □市
□县（市、区）□学校
参加县级及以上
学生艺术团队名称 组织单位 起讫时间
（年/月） 考核情况
□优秀 □合格
□优秀 □合格
学校特色艺术活动经历与水平
活动项目 起讫时间 典型作品 教师评价
□优秀 □合格
□优秀 □合格
6.社会实践
社会调查或研究性学习专题报告
代表作标题：
调查研究或实践的目的：
指导教师： 合作者：
个人角色：□负责人 □参与者 具体任务：
调查研究或实践的内容、方法和实施过程：（800字以内）
续表
学校学术委员会认定意见：
调查研究结论和反思：（300字以内）
指导教师的简要评语：（300字以内）
指导教师（签字）：
年 月 日
课题起讫时间
采访（请教）过的重点对象
本项目成果公开交流情况 □国际 □国家 □省 □市 □县（市、区） □学校
本项目成果颁奖单位
续表
参加科技活动、取得创造发明、专利情况
参加科技活动项目 级别 主办单位 时间 名次或等第
□国际□国家
□省 □市
□县（市、区）□学校
□国际□国家
□省 □市
□县（市、区）□学校
创造发明项目 专利类型 获得时间 专利号
□发明
□实用新型
□外观设计
参加省市级青少年科学研究院名称 组织单位 起讫时间（年/月） 是否优秀小研究员
□是 □否
学校特色实践探究活动经历与水平
活动项目 活动时间 典型作品 教师评价
□优秀 □合格
说明：
1.专题报告主要反映学生的调查研究能力、动手操作能力和实践体验经历，请学生从各类调查、研究活动经历中选择一个最具代表性的调查研究课题或实践项目进行描述。
2.学生需要提供成长记录中的相关内容附件，包括完整的研究（调查）报告、研究（调查）过程中的照片、社会评价等作为研究性学习专题报告的佐证材料。
3.学校要对研究过程和结果的真实性做出认定。
4.“指导教师的简要评语”请针对课题内容和学生个人角色作出总体评价，考虑研究的创新性、资料和证据的可靠性、分析和反思的充分性以及组织和表达的连贯性。
7.综合素质评价承诺与信誉等级
信誉等级□A □B □C □D □E
本纪实报告上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实、有效。学校、学生本人以及相关负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。
如若有假，愿意接受安徽省普通高中学生综合素质评价相关制度的处理。
学生本人（签字）：
年 月 日 班主任（签字）：
年 月 日
校长（签字）：
学校（盖章）
年 月 日