报名预检点： 高考报名号：
姓名 出生日期 政治面貌 QQ号
就读学校 生源地 是否复读 是/否 黏贴
模拟总成绩估分 英语估分 一寸
是否参加其他招飞 是 / 否 空军：合格 / 不合格 航：合格 / 不合格 高考科类 文/理 照片
身份证号 本人电话
家庭住址 邮编
家庭主要成员 称谓 姓名 单位 政治面貌 职务 联系电话
父
母
以 上 由 考 生 如 实 填 写
项目 检查情况 医生签字
外科 身高： 体重： 四肢：
皮肤： 脊柱： 其他：
五官科 左眼裸视： 右眼裸视： 色弱色盲：
耳： 鼻： 口腔：
内科 血压： 脉搏： 其他：
既往病史 有无手术史、是否患有传染性疾病等：
预检结论 通过 □ 不通过 □ 待结论：
面试意见及最终结论 签字：
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