学生姓名
原就读小学
身份证号码
学籍号
户籍地址
父母现就业居住地眉山市 区（县） 办事处（乡镇） 社区（村）
父母（监护人）联系电话
划定应读初中学校
拟申请就读初中学校
跨区县申请就读原因
证
明
材
料材 料 清 单核实情况
户 籍 证 明
房 产 证 明
县级公安机关出具的暂（居）住证明
就业登记
劳动用工备案证明
营业执照
劳动合同
其它佐证材料
父母（监护人）
承诺本人提供的以上信息真实准确，如有弄虚作假，责任自负。
签字确认： 年 月 日
原划定应读初中校区县教育体育局审核意见
区县教育体育局（盖章）
年 月 日拟申请就读初中校区县教育体育局审核意见
区县教育体育局（盖章）
年 月 日
市教育体育局
审核意见
市教育体育局（盖章）
年 月 日
注：1.本表适用于“小升初”学籍信息跨区县有变化的学生填写。2.学生及监护人在规定时间内持相关材料原件到原就读小学区县教育体育局和拟申请就读初中校区县教育体育局申请审核。3.此表一式三份，学生、原就读小学区县教育体育局、拟申请就读初中校区县教育体育局各一份。
特别提醒：此表务必于2018年7月4日前，交区教育体育局普教股216办公室。 [微信公众号查成绩：】
